巴彥淖爾市人民政府辦公室

　　　　關于印發(fā)《巴彥淖爾市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助市級

　　　　統(tǒng)籌實施方案》的通知

各旗縣區(qū)人民政府，巴彥淖爾經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)管委會，甘其毛都口岸管委會，市職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌工作領導小組各成員單位：

　　現(xiàn)將《巴彥淖爾市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌實施方案》印發(fā)給你們，請結合實際抓好落實。

　　巴彥淖爾市人民政府辦公室

　　2020年11月3日

　　巴彥淖爾市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌實施方案

　　為深入貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的指導意見》( 中發(fā)〔2020〕5 號)、《中共中央辦公廳國務院辦公廳印發(fā)<關于改革完善社會救助制度的意見>的通知》(中辦發(fā)〔2020〕18 號)、《財政部民政部關于印發(fā)<城鄉(xiāng)醫(yī)療救助 基金管理辦法>的通知》(財社〔2013〕217 號)、《內蒙古自治區(qū)關于推進城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度盟市級統(tǒng)籌的工作方案》(內醫(yī)保發(fā)〔2020〕14 號)等文件精神，健全醫(yī)療保障制度體系，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，增強醫(yī)療救助基金使用效率，現(xiàn)結合我市實際，制定本實施方案。

　　一、總體要求

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大精神和習近平總書記重要講話精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，進一步完善醫(yī)療救助制度，建立醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一救助政策標準、統(tǒng)一救助基金收支管理、統(tǒng)一救助經(jīng)辦服務流程、統(tǒng)一救助信息系統(tǒng)，推動城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與基本醫(yī)療保險制度、大病保險、其他各類補充保險、商業(yè)保險制度有效銜接，并適度增加重特大疾病醫(yī)療救助病種，穩(wěn)步提高救助比例和年度救助限額，切實增強醫(yī)療救助托底保障功能。

　　二、基本原則

　　—— 堅持政府救助與社會互助相結合，與財政承受能力相適應，盡力而為、量力而行，實事求是確定保障范圍和標準；

　　—— 堅持穩(wěn)健持續(xù)、防范風險，科學確定籌資水平； 

　　—— 堅持加強基金統(tǒng)籌共濟，確?；鹂沙掷m(xù)；

　　—— 堅持促進公平、筑牢底線，強化制度公平，增強對貧困群眾基礎性、兜底性保障，著力減輕貧困患者的醫(yī)療負擔。

　　三、統(tǒng)籌管理內容

　　( 一 ) 統(tǒng)一醫(yī)療救助對象識別標準

　　建立救助對象及時精準識別機制，合理確定救助范圍。全市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象必須是重度 ( 一、二) 殘疾人員、建檔立卡貧困人員、其他特殊困難人員，以及各旗縣區(qū)民政部門納入信息化管理的城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、低保對象、孤殘兒童。

　　(二) 統(tǒng)一醫(yī)療救助待遇標準

　　1.資助參保醫(yī)療救助。以上年度12月份各旗縣區(qū)民政部門納入信息化管理的人員信息為基礎，全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全重點救助對象醫(yī)療費用救助機制。

　　(1) 全額資助城鄉(xiāng)特困人員、孤殘兒童參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分。

　　(2) 納入民政部門信息化管理城鄉(xiāng)A 類、B 類低保對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，按每人100元標準給予資助；納入民 政部門信息化管理城鄉(xiāng)C類城鄉(xiāng)低保對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，按每人50元標準給予資助；超過資助標準的個人應繳納參保費用由救助對象自付。

　　2.普通疾病醫(yī)療救助

　　(1) 普通疾病門診醫(yī)療救助。對城鄉(xiāng)特困人員、城鄉(xiāng)低保對象、建檔立卡貧困人員中的80歲以上老年人，門診醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后的個人承擔合規(guī)費用，按90%比例給予救助，年度限額門診300元。對其他救助對象，門診醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后的合規(guī)費用，按 60％的比例給予救助，年門診救助限額200元。

　　(2)普通疾病住院醫(yī)療救助。救助對象中的城鄉(xiāng)低保對象、 建檔立卡貧困人員、特困人員、孤殘兒童、重度 ( 一、二級) 殘 疾人員患普通疾病住院治療，其醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)大病醫(yī)保報銷后的合規(guī)費用，按 70％的比例給予救助，年救助限額1.5萬元。其他救助對象設置2500元起付標準，按60%的比例給予救助，年救助限額1.5萬元。

　　3.重特大疾病醫(yī)療救助。將兒童白血病、兒童先心臟病、兒童淋巴瘤、重度精神病、腦卒中、白內障、唇腭裂、甲亢、耐多 藥結核病、慢阻肺、塵肺、急性心肌梗塞、風濕性心臟病、I 型 糖尿病、地中海貧血、血友病、慢性粒細胞白血病、骨肉瘤、神經(jīng)母細胞瘤、食道癌、肺癌、胃癌、肝癌、腎癌、膀胱癌、結腸癌、直腸癌、乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌、尿道下裂、終末期腎病、艾滋病機會性感染病等33 種疾病納入重特大疾病救助范圍。

　　( 1 ) 救助對象患以上重特大疾病在二級及以上定點醫(yī)療機 構住院治療或因門診特殊慢性病、使用門診特殊用藥產(chǎn)生的醫(yī)療 費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險報銷后的合 規(guī)費用，救助對象中的特困人員全額救助，城鄉(xiāng)低保對象、建檔立卡貧困人員、孤殘兒童、重度( 一二級) 殘疾人員按 70％的 比例救助，年救助限額 5 萬元。其他救助對象患以上疾病，醫(yī)療 費用達到城鄉(xiāng)居民大病保險報銷標準的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險 報銷后的超過大病保險起付線的合規(guī)自付費用按60%救助，年救助限額3萬元。

　　(2) 救助對象患上述病種以外的其他重大疾病，在二級及以上定點醫(yī)療機構發(fā)生的治療重大疾病的醫(yī)療費用達到城鄉(xiāng)大 病保險報銷標準的，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險支付后的超過大病保險起付線以上的合規(guī)自付費用，救助對象中的特困人員全額救助，城鄉(xiāng)低保對象、建檔立卡貧困人員、孤殘兒童、重度 ( 一 二級) 殘疾人員按 70％的比例救助，年救助限額5萬元。其他救助對象按 60% 救助，年救助限額3萬元。

　　醫(yī)療救助資金用于重特大疾病救助的人次比例不低于 28%。

　　4.不予救助范圍

　　(1) 不能提供醫(yī)療費用票據(jù)的；

　　(2) 器官移植器官源的費用；

　　(3)本年發(fā)生的醫(yī)療費用，在下年度 12 月前未申請救助的 或超出年度救助標準的費用；

　　(4) 因交通肇事、打架斗毆、酗酒、賭博以及自殘等行為 致傷所發(fā)生的醫(yī)療費用；

　　(5) 非功能性整形、美容等非疾病所發(fā)生的費用；

　　(6)地方政府規(guī)定的其他不符合醫(yī)療救助范圍的醫(yī)療費用。 醫(yī)療救助待遇標準可根據(jù)全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)療救

　　助資金籌集情況，逐年穩(wěn)步提高救助比例和年度救助限額。

　　( 三 ) 統(tǒng)一醫(yī)療救助基金收支管理              

　　1.醫(yī)療救助基金的籌集。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金來源為:

　　(1) 中央、自治區(qū)財政補助的醫(yī)療救助資金；

　　(2) 市和旗縣區(qū)在年初財政預算和彩票公益金中安排的城 鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金；

　　(3) 社會各界捐助的資金；

　　(4) 醫(yī)療救助資金專戶的利息收入；

　　(5) 按規(guī)定可用于醫(yī)療救助的其他資金。

　　全市按照常住人口數(shù)不低于 12 元的標準安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助 資金。市和旗縣區(qū)按照 2:8 比例分擔。市和旗縣區(qū)財政須按照要 求足額安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補助資金預算，并在同級人大批準后30日內將資金劃入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金市財政專戶。同時，發(fā)動 社會力量，通過慈善和社會捐助等多種渠道籌集醫(yī)療救助資金，不斷擴大資金來源，增強救助能力。

　　2. 醫(yī)療救助基金支付管理。市財政設立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專戶，并按旗縣區(qū)分賬管理、?？顚Ｓ谩３青l(xiāng)醫(yī)療救助基金市財政 專戶用于辦理全市醫(yī)療救助基金的匯集、核撥等業(yè)務。市醫(yī)療保 障局在市醫(yī)療保障服務中心建立全市醫(yī)療救助基金專賬，對醫(yī)療 救助基金進行統(tǒng)籌管理。旗縣區(qū)醫(yī)療保障局設立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金支出戶，用于辦理醫(yī)療救助基金的核撥、支付業(yè)務。各相關部門要按照《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》(財社發(fā)〔2013〕217 號文件要求，嚴格管理和使用中央、自治區(qū)、市、旗縣區(qū)安排的醫(yī)療救助基金，提高基金使用效率，歷年累計結余不超過當年籌集基金的15%，實現(xiàn)應救盡救。醫(yī)療救助基金?？顚Ｓ?，不得挪用。

　　( 1 ) 用于資助參保醫(yī)療救助的資金，經(jīng)旗縣區(qū)醫(yī)療保障部 門審核后報市醫(yī)療保障局、市財政局，由市財政局直接將資金劃 撥至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金市財政專戶。

　　(2) 用于普通疾病與重特大疾病患者的醫(yī)療救助資金，經(jīng)旗縣區(qū)醫(yī)療保障局審核無誤后報市醫(yī)療保障局、市財政局審核認定后，市財政局按照與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金相同的支付渠道、支付方式劃撥。同時，市財政局要建立健全預撥機制，確保 救助對象能及時享受到醫(yī)療救助服務。

　　( 四 ) 統(tǒng)一醫(yī)療救助信息平臺與經(jīng)辦服務流程

　　進一步規(guī)范“一站式”醫(yī)療救助服務流程，與定點醫(yī)療機構簽 訂服務協(xié)議，完善協(xié)議履行績效考核辦法，全面實施“一站式” 即時結算服務，結合基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助實際，以基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)為依托，采取對救助對象進行特殊標識 的辦法，建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助信息管 理服務平臺，實現(xiàn)醫(yī)療救助與醫(yī)療保險制度的人員信息、就醫(yī)信 息和醫(yī)療費用信息無縫銜接，實施醫(yī)療救助線上運行，達到醫(yī)療 救助與基本醫(yī)療保險、大病保險“一站式”同步結算，即：救助對 象憑社會保障卡或醫(yī)保電子憑證或身份證，在定點醫(yī)療機構直接 享受救助，住院治療只繳納個人應負擔醫(yī)療費用；醫(yī)療保障部門 承擔的醫(yī)療救助費用， 由定點醫(yī)療機構先期墊付并定期結算。

　　四、切實加強組織領導

　　( 一 ) 進一步提高思想認識。健全醫(yī)療救助制度，是深化醫(yī) 療保障制度改革、完善社會救助制度的重要內容。各旗縣區(qū)政府、 各有關部門要提高認識、統(tǒng)一思想，加強對醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌工 作的組織領導，確保醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌工作順利實施。市級財政 將按照每年 10 萬元核撥市級醫(yī)療救助經(jīng)辦經(jīng)費，旗縣區(qū)財政要 以服務人群數(shù)為基數(shù)，按每人 2 元的標準，為旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng) 辦機構核撥經(jīng)辦費用，以保證醫(yī)療救助經(jīng)辦服務工作的正常開展。

　　(二)進一步劃清工作職責。各旗縣區(qū)政府要切實加強轄區(qū) 內醫(yī)療救助工作的領導，建立醫(yī)療救助工作部門聯(lián)動機制。市醫(yī) 療保障部門要做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金市級統(tǒng)籌的組織實施，依法 依規(guī)嚴格查處違規(guī)取得、騙取醫(yī)療救助基金的行為，定期向社會 公布醫(yī)療救助資金的使用情況。市審計部門要加強對醫(yī)療救助基 金的審計，并在 2020 年 11 月 30 日前完成市級統(tǒng)籌前基金審計。 市財政部門要落實并及時撥付城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金，在 12 月 20 日 前完成市級統(tǒng)籌前資金上劃工作。市衛(wèi)健部門要加大對醫(yī)療機構 的監(jiān)督管理力度，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質量和水平， 降低困難群眾就醫(yī)成本。市市場監(jiān)管、公安部門要配合醫(yī)療保障 部門加大對違法、違規(guī)醫(yī)療行為、欺詐騙取醫(yī)療救助基金行為的 打擊力度。市民政、殘聯(lián)、扶貧部門要加強與醫(yī)療保障部門溝通， 建立部門間救助人員動態(tài)信息共享機制，資助救助對象參保的資 金應按規(guī)定及時劃入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金市財政專戶，保 證救助對象參保只繳納個人應繳納部分。市政府督查室要定不定期對醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌工作進展情況進行督查。

　　( 三 ) 進一步加強宣傳引導。各旗縣區(qū)、各有關部門要充分 利用各種宣傳媒體，加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政 策，積極回應公眾關注，提高群眾對政策的知曉度，合理引導預期，營造良好氛圍。