各盟行政公署、市人民政府，自治區各委、辦、廳、局，各大企業、事業單位：

　　為深入貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）精神，更好解決職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）參保人員門診保障問題，經自治區人民政府同意，現就建立完善全區職工醫保門診共濟保障機制提出如下意見。

　　一、增強門診共濟保障功能

　　不斷健全完善職工醫保門診費用保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡，根據醫保統籌基金承受能力，穩步提高保障水平，減輕參保人員門診就醫負擔。

　　（一）建立職工醫保普通門診統籌制度。逐步將門診多發病、常見病納入醫保統籌基金支付范圍。在國家規定范圍內，自治區醫療保障部門會同財政部門制定具體待遇政策標準，并根據國家要求動態調整。

　　（二）加強特殊疾病、慢性病門診保障。職工醫保門診特殊疾病、慢性病范圍由自治區統一確定。

　　1.統一職工醫保門診特殊疾病范圍。對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療門診費用，納入統籌基金支付范圍，可參照統籌地區住院政策進行管理。

　　2.統一職工醫保門診慢性病范圍。將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用，納入統籌基金支付范圍。

　　3.積極穩妥推進。按照杜絕增量、清理存量的要求，各盟市不得再出新的門診慢特病政策。按照“老人老辦法、新人新辦法”的原則，做好新舊政策銜接，確保平穩過渡。不屬于規定范圍內的門診慢特病病種，不再新增人員，已納入人員可按照規定繼續享受待遇，可設置3年過渡期，逐步由病種保障向費用保障過渡。

　　（三）做好門診和住院保障政策的銜接。門診保障年度最高支付限額納入住院統籌基金年度最高支付限額計算，并做好與住院支付政策的銜接。做好普通門診和門診慢特病保障政策的銜接。

　　二、改進職工醫保個人賬戶計入辦法

　　按照國家要求，科學合理確定個人賬戶計入標準，調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

　　自2022年10月1日起，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。在職職工個人賬戶，按照本人參保繳費基數2%繳納的基本醫療保險費計入。退休人員個人賬戶，逐步調整到由統籌基金按定額劃入，以2021年全區平均基本養老金為基數，自2022年10月1日起，按照3%比例定額劃入個人賬戶，2023年起按照2%比例定額劃入個人賬戶。

　　三、擴大個人賬戶支付范圍

　　個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。個人賬戶也可以用于配偶、父母、子女參加居民醫保、職工大額醫療費用補助、長期護理保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

　　四、完善醫保支付政策

　　完善與門診保障相適應的付費機制，推進醫保支付方式分類改革，支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，依托基層醫療衛生機構開展門診統籌按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊治療病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

　　積極推進談判藥品落地，建立健全談判藥品門診保障及“雙通道”管理機制，做好談判藥品落地監測。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持參保人員持定點醫療機構外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入醫保支付范圍。科學合理確定醫保藥品支付標準，形成激勵約束和風險分擔機制，規范醫療機構診療行為，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

　　五、加強醫保基金監督管理

　　加強醫保基金監督管理，建立醫保基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。強化對醫療行為和醫療費用的監管，開展假病人、假病情、假票據等“三假”專項整治，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規行為。完善醫保基金智能監管，建立全區統一的智能監控系統，推進智能監控知識庫和規則庫規范化建設。健全綜合監管機制，建立醫保基金監管聯席會議制度，形成監管合力。積極引入第三方，充分發揮專業技術支持作用參與醫保基金監管，提升監管的專業性。

　　六、優化醫保經辦管理服務

　　創新門診保障管理服務辦法，將門診保障納入醫保定點服務協議范圍，健全門診醫療服務監控、分析和考核體系，完善定點醫藥機構履行協議績效管理辦法，引導定點醫藥機構規范提供診療服務。嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強醫保基金稽核制度和內控制度建設。健全完善個人賬戶使用管理辦法，建立對個人賬戶全流程管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節審核，做好收支信息統計工作。

　　加快自治區統一的醫療保障信息平臺建設，推進門診費用異地就醫直接結算。協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為。

　　七、組織實施

　　（一）加強組織領導。各地區要切實加強組織領導，建立部門協同機制，抓好工作落實。要結合本地區實際，在職責權限范圍內細化政策規定，確保2022年6月底前出臺實施細則，2022年10月1日起啟動實施。2023年底前，各統籌地區要開展改革實施評估工作，進一步健全職工醫保門診共濟保障機制。

　　（二）確保穩慎推進。各地區要妥善處理好改革前后的政策銜接，同步完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌，積極穩妥推進，確保參保人員待遇平穩過渡。已經開展相關工作的要進一步規范政策標準，尚未開展相關工作的要積極穩妥啟動實施。自治區醫療保障局、財政廳要會同相關部門，加強對各地區的監督指導。

　　（三）營造良好氛圍。各地區、各有關部門要積極做好醫療保障政策解讀和服務宣傳，充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義，充分調動各方支持配合改革的積極性和主動性，凝聚社會共識。要建立輿情監測和處置機制，及時回應社會關切，合理引導預期。

　　2021年12月15日