根據《2019年巴彥淖爾市城鄉居民基本醫療保險工作方案》(巴政辦字﹝2018﹞100號)文件精神，經縣政府同意，現將《2019年磴口縣城鄉居民基本醫療保險工作方案》印發給你們，請結合實際，認真抓好貫徹落實。

2019年磴口縣城鄉居民基本醫療保險
工作方案

為確保2019年我縣城鄉居民基本醫療保險參保人員參保繳費工作順利進行，根據《2019年巴彥淖爾市城鄉居民基本醫療保險工作方案》(巴政辦字﹝2018﹞100號)文件精神，結合我縣實際，制定本實施方案。
    一、任務目標 
    按照全民參保、應保盡保、不重復參保的原則，積極組織實施城鄉居民基本醫療保險2019年度參保籌資工作，以人為單位完成參保登記繳費，不斷擴大參合群眾受益面，確保2019年參保率達到常住人口的99%以上，政策范圍內住院費用報銷比例達到75%左右。基本醫療保險封頂線為20萬元，大病保險無封頂線。
    二、基本原則
    1、堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則;
    2、堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的原則;
    3、堅持籌資及保障水平與社會經濟發展水平相適應的原則;
    4、堅持個人繳費與政府補助相結合的原則;
    5、堅持市級統籌、分級核算、風險共擔的原則。

三、參保對象

1、在我縣范圍內不屬于職工醫療保險范圍的城鄉居民，包括農村牧區、城鎮非從業居民、各類全日制學校在校學生、學齡前兒童(含新生兒);
    2、非我縣戶籍但常住我縣人員且未參加戶籍所在地城鄉居民基本醫療保險的人員;
    3、國家和自治區規定的其他人員。
    四、籌資標準 
    2019年城鄉居民(包括成年人和未成年人)醫療保險個人繳費標準為300元/人。在國家要求的財政補助標準基礎上，市、縣兩級財政額外補助城鄉居民基本醫療保險基金50元/人，按照市、縣2:8的比例進行分擔，列入同級財政預算，任何單位和個人不得從其中提取其他保險費。建檔立卡貧困人口、低保、特困人口、殘疾人等人員個人繳費由政府按照相關標準給予補貼。
    五、時間安排 
    1、城鄉居民基本醫療保險實行年預繳制度，2019年參保時間為2018年11月1日至2018年12月25日。各相關部門于2018年12月28日前與縣醫療保險辦公室完成參保人數、繳費票據、籌繳資金的核對、接轉工作。
    2、特殊情況未能在規定時間內登記繳費參保的，可延長至2019年2月28日。2019年3月1日，全市城鄉居民參保信息錄入權限關閉。在此期間未能繳費登記的縣內參保居民，視為放棄2019年參保資格。財政局在參保結束后15個工作日內將個人繳費部分上劃到市財政醫保基金專戶。縣財政補助資金于2019年4月15日前一次性繳入到市財政醫保專戶。

六、參保方式 

1、蘇木鎮、農場和實驗局居民的參保籌資、登記工作以蘇木鎮政府、國營農場和實驗局作為責任主體，由專人負責，組織實施本地區2019年城鄉居民參保籌資、登記工作，下轄的嘎查村、社及分場安排專人負責具體的參保繳費工作。補隆淖鎮居民的參保籌資、登記工作由稅務部門具體負責。
    2、城鎮居民的參保籌資、登記工作以巴鎮政府為責任主體，下轄的社區負責具體征收工作。
    3、在校學生、幼兒以學校及幼兒園為單位整體參保，教育行政部門明確專人負責參保籌資工作。
    4、五保戶、三無人員、孤兒參保信息由民政部門提供，建檔立卡貧困人口參保信息由扶貧部門提供，各蘇木鎮、國營農場負責以上四類人員信息準確性的核對，不收取參保費用。低保戶、重度(一、二級)殘疾人每人收取300元，由民政局和殘聯給予低保戶、重度(一、二級)殘疾人每人50元的補助直接打入個人銀行卡上。
    5、蘇木鎮、國營農場、實驗局和教育部門及時將籌集的資金繳入農村信用社醫保基金收入戶。
    七、補償政策 
    全市執行統一的門診統籌(含門診慢性病、門診小手術)+住院統籌(含特殊疾病)+大病商業補充保險的補償政策。   

(一)門診補償政策 

1、普通門診補償。參保人在蘇木鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和嘎查村衛生室門診就診的門診費用按照50%的比例進行報銷，起付線為50元，年度封頂線200元/人。門診使用蒙中醫藥報銷比例提高15個百分點，建檔立卡貧困人口報銷比例提高10個百分點。
    2、門診慢性病補償政策。21種特殊慢性病患者按照《巴彥淖爾市城鄉居民慢性病管理辦法》規定予以補償。報銷范圍為與21種疾病有關的門診藥費、門診檢查費、門診治療費。簽約管理的慢性病貧困人口醫藥費用城鄉居民基本醫保政策范圍內報銷比例達到70%以上。
    3、門診小手術補償政策。參保人員門診小型手術費用，起付線300元，報銷比例70%，封頂1200元。
    (二)住院補償政策
    1、起付線、補償比例、封頂線。

2、新生兒、學齡前兒童、未成年人、在校學生市內住院起付線100元/人，轉市外住院起付線200元/人，報銷比例、封頂線同上表。
    3、貫徹落實內蒙古自治區人民政府《關于扶持和促進蒙醫藥中醫藥事業發展的決定》精神，參保人在市域內定點公立蒙醫中醫醫療機構就診，較其他同級醫療機構報銷起付線降低40%，各類醫療機構使用目錄內中醫藥報銷比例提高10%，使用蒙醫藥報銷比例提高15%，以上各項累加補償比例不得高于90%。
    4、參保特困供養人員、孤兒、殘疾人(指傷殘等級鑒定為一、二級)憑民政、殘聯等部門頒發證件，實行零起付線住院補償。建檔立卡貧困人口實行“兩提高、兩降低”傾斜政策。
    5、新生兒父母任意一方參加巴彥淖爾市內基本醫療保險并按規定繳費的，新生兒出生前在父母任意一方參保地辦理參保登記手續，即視同新生兒參加城鄉居民基本醫療保險，免繳當年參保費用，發生的醫療費用可通過登記地城鄉居民基本醫療保險基金予以報銷，次年以新生兒本人身份繳費參保。
    6、參保城鄉居民生育醫療費用納入城鄉居民基本醫療保險支付范圍，享受分娩財政補助政策的，其財政補助后剩余生育醫療費用由城鄉居民基本醫療保險基金按規定報銷。參保孕產婦正常分娩、難產、剖宮產產生的醫療費用按照正常住院比例報銷，報銷最高限額按職工生育保險標準執行。  

7、對符合居民大病商業補充保險理賠或民政部門醫療救助的參保患者，出院后原則上由城鄉居民醫保先行補償，并向參保人提供“與原件核對一致”并加蓋公章的發票復印件到其他部門獲取補償。特殊情況下，旗縣區醫保經辦機構也可使用商業保險公司注明“與原件核對一致”并加蓋公章的發票復印件和賠付清單原件對參保居民進行補償。補償金額不超過醫療總費用。
    屬于民政部門醫療救助對象的參保居民發生的醫療費用由其戶籍所在地的民政部門按相關政策予以補償。
    8、參保人同一年度內在市、旗縣區的定點醫療機構第二次及二次以上住院的，住院起付線降低100元；醫聯體(醫共體)內，上級醫院將患者轉向下級醫院，下級醫院取消住院起付線；年起付線累計達到3000元，不設起付線。
    9、目錄內進口、合資醫用材料納入可報費用的報銷比例調整為50%，國產報銷比例調整為70%，實行限價管理，目錄外的不予報銷。
    (三)大病商業補充保險執行《巴彥淖爾市城鄉居民大病保險實施辦法》 
    八、下列醫療費用不納入城鄉居民基本醫療保險支付范圍
    (一)應當由公共衛生和計生服務項目負擔，因非病理原因終止妊娠的、保胎、不孕不育、試管嬰兒以及不符合國家計劃生育政策的醫療費用;
    (二)應當從工傷保險基金中支付的;
    (三)應當由第三人負擔的;
    (四)各種非功能性生理缺陷治療如重瞼術、屈光不正等、非治療性美容、整容、矯形手術、各種健康體檢、養生項目、鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤瓷牙等診療項目所發生的;

(五)因犯罪、酗酒(含酒駕)、吸毒、自殺、自殘、斗毆、醫療事故等造成的;
    (六)境外就醫的;
    (七)醫療咨詢、醫療鑒定、非疾病理療住院、不遵醫囑拒不出院以及掛床住院等發生的費用;
    (八)國家和自治區相關法律法規、規章及政策性文件規定不予報銷的其他情形。