根據(jù)《2019年巴彥淖爾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作方案》(巴政辦字﹝2018﹞100號(hào))文件精神，經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)將《2019年磴口縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。

2019年磴口縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
工作方案

為確保2019年我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員參保繳費(fèi)工作順利進(jìn)行，根據(jù)《2019年巴彥淖爾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作方案》(巴政辦字﹝2018﹞100號(hào))文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
    一、任務(wù)目標(biāo) 
    按照全民參保、應(yīng)保盡保、不重復(fù)參保的原則，積極組織實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)2019年度參保籌資工作，以人為單位完成參保登記繳費(fèi)，不斷擴(kuò)大參合群眾受益面，確保2019年參保率達(dá)到常住人口的99%以上，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到75%左右。基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線為20萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)無(wú)封頂線。
    二、基本原則
    1、堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則;
    2、堅(jiān)持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的原則;
    3、堅(jiān)持籌資及保障水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則;
    4、堅(jiān)持個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則;
    5、堅(jiān)持市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)核算、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則。

三、參保對(duì)象

1、在我縣范圍內(nèi)不屬于職工醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村牧區(qū)、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、各類(lèi)全日制學(xué)校在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童(含新生兒);
    2、非我縣戶(hù)籍但常住我縣人員且未參加戶(hù)籍所在地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員;
    3、國(guó)家和自治區(qū)規(guī)定的其他人員。
    四、籌資標(biāo)準(zhǔn) 
    2019年城鄉(xiāng)居民(包括成年人和未成年人)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為300元/人。在國(guó)家要求的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，市、縣兩級(jí)財(cái)政額外補(bǔ)助城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金50元/人，按照市、縣2:8的比例進(jìn)行分擔(dān)，列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，任何單位和個(gè)人不得從其中提取其他保險(xiǎn)費(fèi)。建檔立卡貧困人口、低保、特困人口、殘疾人等人員個(gè)人繳費(fèi)由政府按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)貼。
    五、時(shí)間安排 
    1、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年預(yù)繳制度，2019年參保時(shí)間為2018年11月1日至2018年12月25日。各相關(guān)部門(mén)于2018年12月28日前與縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室完成參保人數(shù)、繳費(fèi)票據(jù)、籌繳資金的核對(duì)、接轉(zhuǎn)工作。
    2、特殊情況未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)登記繳費(fèi)參保的，可延長(zhǎng)至2019年2月28日。2019年3月1日，全市城鄉(xiāng)居民參保信息錄入權(quán)限關(guān)閉。在此期間未能繳費(fèi)登記的縣內(nèi)參保居民，視為放棄2019年參保資格。財(cái)政局在參保結(jié)束后15個(gè)工作日內(nèi)將個(gè)人繳費(fèi)部分上劃到市財(cái)政醫(yī)保基金專(zhuān)戶(hù)。縣財(cái)政補(bǔ)助資金于2019年4月15日前一次性繳入到市財(cái)政醫(yī)保專(zhuān)戶(hù)。

六、參保方式 

1、蘇木鎮(zhèn)、農(nóng)場(chǎng)和實(shí)驗(yàn)局居民的參保籌資、登記工作以蘇木鎮(zhèn)政府、國(guó)營(yíng)農(nóng)場(chǎng)和實(shí)驗(yàn)局作為責(zé)任主體，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，組織實(shí)施本地區(qū)2019年城鄉(xiāng)居民參保籌資、登記工作，下轄的嘎查村、社及分場(chǎng)安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)具體的參保繳費(fèi)工作。補(bǔ)隆淖鎮(zhèn)居民的參保籌資、登記工作由稅務(wù)部門(mén)具體負(fù)責(zé)。
    2、城鎮(zhèn)居民的參保籌資、登記工作以巴鎮(zhèn)政府為責(zé)任主體，下轄的社區(qū)負(fù)責(zé)具體征收工作。
    3、在校學(xué)生、幼兒以學(xué)校及幼兒園為單位整體參保，教育行政部門(mén)明確專(zhuān)人負(fù)責(zé)參保籌資工作。
    4、五保戶(hù)、三無(wú)人員、孤兒參保信息由民政部門(mén)提供，建檔立卡貧困人口參保信息由扶貧部門(mén)提供，各蘇木鎮(zhèn)、國(guó)營(yíng)農(nóng)場(chǎng)負(fù)責(zé)以上四類(lèi)人員信息準(zhǔn)確性的核對(duì)，不收取參保費(fèi)用。低保戶(hù)、重度(一、二級(jí))殘疾人每人收取300元，由民政局和殘聯(lián)給予低保戶(hù)、重度(一、二級(jí))殘疾人每人50元的補(bǔ)助直接打入個(gè)人銀行卡上。
    5、蘇木鎮(zhèn)、國(guó)營(yíng)農(nóng)場(chǎng)、實(shí)驗(yàn)局和教育部門(mén)及時(shí)將籌集的資金繳入農(nóng)村信用社醫(yī)保基金收入戶(hù)。
    七、補(bǔ)償政策 
    全市執(zhí)行統(tǒng)一的門(mén)診統(tǒng)籌(含門(mén)診慢性病、門(mén)診小手術(shù))+住院統(tǒng)籌(含特殊疾病)+大病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的補(bǔ)償政策。   

(一)門(mén)診補(bǔ)償政策 

1、普通門(mén)診補(bǔ)償。參保人在蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和嘎查村衛(wèi)生室門(mén)診就診的門(mén)診費(fèi)用按照50%的比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，起付線為50元，年度封頂線200元/人。門(mén)診使用蒙中醫(yī)藥報(bào)銷(xiāo)比例提高15個(gè)百分點(diǎn)，建檔立卡貧困人口報(bào)銷(xiāo)比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。
    2、門(mén)診慢性病補(bǔ)償政策。21種特殊慢性病患者按照《巴彥淖爾市城鄉(xiāng)居民慢性病管理辦法》規(guī)定予以補(bǔ)償。報(bào)銷(xiāo)范圍為與21種疾病有關(guān)的門(mén)診藥費(fèi)、門(mén)診檢查費(fèi)、門(mén)診治療費(fèi)。簽約管理的慢性病貧困人口醫(yī)藥費(fèi)用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到70%以上。
    3、門(mén)診小手術(shù)補(bǔ)償政策。參保人員門(mén)診小型手術(shù)費(fèi)用，起付線300元，報(bào)銷(xiāo)比例70%，封頂1200元。
    (二)住院補(bǔ)償政策
    1、起付線、補(bǔ)償比例、封頂線。

2、新生兒、學(xué)齡前兒童、未成年人、在校學(xué)生市內(nèi)住院起付線100元/人，轉(zhuǎn)市外住院起付線200元/人，報(bào)銷(xiāo)比例、封頂線同上表。
    3、貫徹落實(shí)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府《關(guān)于扶持和促進(jìn)蒙醫(yī)藥中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的決定》精神，參保人在市域內(nèi)定點(diǎn)公立蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，較其他同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)起付線降低40%，各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用目錄內(nèi)中醫(yī)藥報(bào)銷(xiāo)比例提高10%，使用蒙醫(yī)藥報(bào)銷(xiāo)比例提高15%，以上各項(xiàng)累加補(bǔ)償比例不得高于90%。
    4、參保特困供養(yǎng)人員、孤兒、殘疾人(指?jìng)麣埖燃?jí)鑒定為一、二級(jí))憑民政、殘聯(lián)等部門(mén)頒發(fā)證件，實(shí)行零起付線住院補(bǔ)償。建檔立卡貧困人口實(shí)行“兩提高、兩降低”傾斜政策。
    5、新生兒父母任意一方參加巴彥淖爾市內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳費(fèi)的，新生兒出生前在父母任意一方參保地辦理參保登記手續(xù)，即視同新生兒參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，免繳當(dāng)年參保費(fèi)用，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可通過(guò)登記地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金予以報(bào)銷(xiāo)，次年以新生兒本人身份繳費(fèi)參保。
    6、參保城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，享受分娩財(cái)政補(bǔ)助政策的，其財(cái)政補(bǔ)助后剩余生育醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。參保孕產(chǎn)婦正常分娩、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按照正常住院比例報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)最高限額按職工生育保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。  

7、對(duì)符合居民大病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)理賠或民政部門(mén)醫(yī)療救助的參保患者，出院后原則上由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保先行補(bǔ)償，并向參保人提供“與原件核對(duì)一致”并加蓋公章的發(fā)票復(fù)印件到其他部門(mén)獲取補(bǔ)償。特殊情況下，旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也可使用商業(yè)保險(xiǎn)公司注明“與原件核對(duì)一致”并加蓋公章的發(fā)票復(fù)印件和賠付清單原件對(duì)參保居民進(jìn)行補(bǔ)償。補(bǔ)償金額不超過(guò)醫(yī)療總費(fèi)用。
    屬于民政部門(mén)醫(yī)療救助對(duì)象的參保居民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其戶(hù)籍所在地的民政部門(mén)按相關(guān)政策予以補(bǔ)償。
    8、參保人同一年度內(nèi)在市、旗縣區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次及二次以上住院的，住院起付線降低100元；醫(yī)聯(lián)體(醫(yī)共體)內(nèi)，上級(jí)醫(yī)院將患者轉(zhuǎn)向下級(jí)醫(yī)院，下級(jí)醫(yī)院取消住院起付線；年起付線累計(jì)達(dá)到3000元，不設(shè)起付線。
    9、目錄內(nèi)進(jìn)口、合資醫(yī)用材料納入可報(bào)費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例調(diào)整為50%，國(guó)產(chǎn)報(bào)銷(xiāo)比例調(diào)整為70%，實(shí)行限價(jià)管理，目錄外的不予報(bào)銷(xiāo)。
    (三)大病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)執(zhí)行《巴彥淖爾市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》 
    八、下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍
    (一)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生和計(jì)生服務(wù)項(xiàng)目負(fù)擔(dān)，因非病理原因終止妊娠的、保胎、不孕不育、試管嬰兒以及不符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的醫(yī)療費(fèi)用;
    (二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
    (三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
    (四)各種非功能性生理缺陷治療如重瞼術(shù)、屈光不正等、非治療性美容、整容、矯形手術(shù)、各種健康體檢、養(yǎng)生項(xiàng)目、鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤瓷牙等診療項(xiàng)目所發(fā)生的;

(五)因犯罪、酗酒(含酒駕)、吸毒、自殺、自殘、斗毆、醫(yī)療事故等造成的;
    (六)境外就醫(yī)的;
    (七)醫(yī)療咨詢(xún)、醫(yī)療鑒定、非疾病理療住院、不遵醫(yī)囑拒不出院以及掛床住院等發(fā)生的費(fèi)用;
    (八)國(guó)家和自治區(qū)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章及政策性文件規(guī)定不予報(bào)銷(xiāo)的其他情形。